Tipps für Erwachsene

Auf der Suche nach Hilfe

Mit zunehmendem Bekanntheitsgrad der Störung ADHS ist ein neues Problem verbunden ; einige der betroffenen Menschen versuchen Hilfe zu finden, indem sie den Arzt ihres Vertrauens drängen, die Behandlung nach Informationen aus Büchern oder dem Internet durchzuführen. Dabei wird die Gefahr unterschätzt, dass eine Selbstbeurteilung nicht unbedingt alle Faktoren dieser Störung berücksichtigt. Häufiger sehe ich in meiner Praxis Patienten, die aufgrund der ihnen zugänglichen Informationen zu der Überzeugung gelangt sind, sie seien von dieser Störung betroffen. Für viele Menschen ist eine solche Erklärung eine große Entlastung. Leider wird dabei übersehen, dass es sich vorläufig bei der Diagnosefindung um einen Puzzle handelt, bei dem die psychiatrische Erfahrung des Untersuchers eine wichtige Rolle spielt. So wie die Hyperaktivität im Kindesalter nur ein Symptom ist, das bei vielen Erkrankungen auftreten kann, so ist es auch mit den Antriebsstörungen und dem Mangel an Konzentrationsfähigkeit, dies kann Ausdruck von ADHS sein, muss aber nicht! Im Erwachsenenalter spielt bei den Betroffenen oft eine langjährige depressive Verstimmung eine wichtige Rolle, diese gehört in die Hände eines Facharztes. Es genügt also nicht, die Krankheitssymptome zu kennen, sondern die Behandlung, die sich aus der Kenntnis des Krankheitsbildes ADHS ergibt, gehört in die Hände von Ärzten, die langjährige Routine in Erkennung und Behandlung von psychiatrischen Störungen haben. Da gerade diese Patienten oft besonders empfindlich auf Medikamente reagieren, nicht nur auf Psychopharmaka, stellt die Behandlung von ADHS im Erwachsenenalter ganz besondere Anforderungen an die behandelnden Ärzte, die über langjährige Erfahrungen im Umgang mit solchen Medikamenten verfügen müssen. Im Hinblick auf die Dosierung von Stimulanzien habe ich die Erfahrung gemacht, dass gerade die Möglichkeiten der Informationen aus der amerikanischen Literatur dazu führen, dass zu schnell viel zu hohe Dosierungen gegeben werden. Dies führt dazu, dass die Betroffenen den Eindruck haben, dass sich die Symptomatik weiter verschlechtert, dass diese Form der Behandlung ungeeignet ist, obwohl sie zum Kreis der von ADHS Betroffenen gehören. Auch das Gegenteil kann der Fall sein, dass fälschlich diese Diagnose gestellt wird, so dass die Gabe von Stimulanzien eine ungeeignete Behandlung darstellt, die auch dazu führen kann, das seelische Gleichgewicht empfindlich zu stören.
Es wird deshalb weiterhin mein wichtigstes Anliegen bleiben, meine Fachkollegen (Psychiater und Psychotherapeuten) für dieses Krankheitsbild zu interessieren und die notwendige Behandlung mit ihnen zu diskutieren, um die Versorgung dieser Menschen durch die entsprechenden Fachkräfte zu ermöglichen.

Tips für Jugendliche und Erwachsene im (Lern-)Alltag

· Tricks für Schule und Uni:

In den ersten Reihen sitzen und den Lehrer (Vortragenden) beobachten, statt hinten zu sitzen und die Umgebung zu analysieren.

· Oropax in Prüfungssituationen:

Die Geräusche durch andere lenken bei schriftlichen Arbeiten nicht so ab; hilft die Konzentration besser aufrecht zu erhalten.

· Marker benutzen:

Hilft, den Lernstoff durch Farbreize attraktiver zu machen; außerdem Möglichkeit einen Text durch verschiedene Farben zu strukturieren (Wichtiges von Unwichtigem trennen!).

· Ruhe suchen:

Lernen zu Zeiten, wenn alle anderen in der Umgebung schlafen oder nicht anwesend sind, weil dann die Konzentration länger anhält (Angst vor Ablenkung entfällt).

· Beschränkung auf das Wesentliche:

Nie ein neues Projekt beginnen, bevor nicht die letzte Aufgabe beendet ist, auch wenn es noch so spannend erscheint; für mehrere Arbeiten gleichzeitig reichen selten Kraft, Ausdauer und die Fähigkeit zu strukturieren.

· Beendigung von Arbeiten:

Für Betroffene gilt: Lieber fertig als perfekt! Die Belohnung liegt in der abschließenden Betrachtung, nicht alle Aufgaben können interessant sein!

· Arbeitsintervalle schaffen:

Ruhepausen einplanen! Alle Arbeiten planen, auch die langweiligen Tätigkeiten nicht außen vor lassen! Anschließend ist es erlaubt, nichts zu tun.

· Arbeitsabläufe planen:

Routine schaffen! Sie ist zwar nicht spannend, hilft aber gegen das Chaos; außerdem ist sie weniger anstrengend als tägliches Strukturieren übersprudelnder Ideen und neuer Lebensformen.

Dr. Johanna Krause
Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Fachärztin für Neurologie, Psychoanalyse

Behandlungsansätze bei Erwachsenen mit ADS

Vortrag von Dr. med. Johanna Krause, Nervenärztin und Psychotherapeutin, für die Elterninitiative zur Förderung hyperaktiver Kinder e.V., anlässlich des Fortbildungsseminars für Gruppenleiter/Innen am 15.November 1997 in Forchheim

In unserer Elterninitiative zur Förderung hyperaktiver Kinder habe ich im Kontakt mit den Erwachsenen – Eltern betroffener Kinder – für mich die Erkenntnis gewonnen, dass Eltern oft wenig Bezug zur eigenen Problematik haben. Immer wieder fanden sich Eltern ein, die über die sicher großen Sorgen mit den Kindern berichteten, ohne zu spüren, dass sie selbst Hilfe brauchten. Nach einem Abend in der Münchner Gruppe, den wir nur diesem Thema gewidmet hatten, öffneten sich einige der Anwesenden und berichteten von ihren Schwierigkeiten. Seit 2 Jahren behandle ich auch in meiner Praxis Erwachsene, die mich aufsuchen, weil sie davon gehört haben, dass ich von dieser Thematik etwas verstehe.

Um die Sache noch schwieriger zu gestalten, als sie eigentlich schon ist, habe ich mir vorgenommen, über die Menschen zu sprechen, die in der deutschen Literatur zum Thema Konzentrationsstörung praktisch kaum existieren, noch so richtig ernst genommen werden. Ich bin mir der Tatsache bewusst, dass ich Ihnen nach einer kurzen Einführung in die Nomenklatur viel an Aufmerksamkeit abverlange. Es wird Ihnen hier so ergehen wie diesen Menschen, von denen ich erzählen möchte, Sie werden den Eindruck gewinnen, dass ich von etwas spreche, das offiziell noch nicht anerkannt ist.

Im Stichwortverzeichnis der ICD 10 =d. h. der Internationalen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme; Oktober 1995 , die für die deutschen Ärzte bei der Diagnosenverschlüsselung verbindlich ist, wird nur von der Hyperkinesie, von der hyperkinetischen Krankheit oder Störung in der Kindheit und Jugend gesprochen. Unter dem Stichwort Aufmerksamkeitsdefizit-Syndrom ist keine Eingrenzung auf Kindheit und Jugend vorgesehen ist, es wird jedoch in kurioser Weise Nasebohren, Daumenlutschen und Nägelkauen gleichgestellt.

Im neuesten amerikanischen Diagnoseschlüssel DSM IV (diagnostisches und statistisches Manual psychischer Störungen) der amerikanischen psychiatrischen Gesellschaft wird zumindest auf das Fortbestehen der Störung – dort als Attention Deficit/Hyperactivity Disorder bezeichnet – hingewiesen, wenn auch mit dem Zusatz, dass nicht genau bekannt ist, in welcher Form Erwachsene betroffen sind.

Um die Symptome kurz zu erklären habe ich folgende Übersichten vorbereitet:

Das DSM IV (1994, 1996) differenziert drei Untergruppen:

1. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, Mischtypus:
Dieser Typ liegt vor, wenn jeweils mindestens sechs von neun Symptomen der Aufmerksamkeitsstörung und der Hyperaktivität/Impulsivität über mindestens sechs Monate persistieren.

2. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend unaufmerksamer Typus:
Mindestens sechs Symptome des Aufmerksamkeitsdefizits, aber weniger als sechs der Hyperaktivität/Impulsivität haben mindestens sechs Monate bestanden.

3. Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung, vorwiegend hyperaktiv-impulsiver Typus:
Umgekehrte Verteilung im Vergleich zu 2. Mindestens sechs Symptome aus dem Bereich Hyperaktivität/Impulsivität , aber weniger als sechs aus dem Bereich unaufmerksamer Typ.

Symptome der Unaufmerksamkeit nach dem DSM IV:

Unaufmerksamkeit

(a) beachtet häufig Einzelheiten nicht oder macht Flüchtigkeitsfehler bei den Schularbeiten, bei der Arbeit oder bei anderen Tätigkeiten

(b) hat oft Schwierigkeiten, längere Zeit die Aufmerksamkeit bei Aufgaben oder beim Spielen aufrechtzuerhalten

(c) scheint häufig nicht zuzuhören, wenn andere ihn/sie ansprechen

(d) führt häufig Anweisungen anderer nicht vollständig durch und kann Schularbeiten, andere Arbeiten oder Pflichten am Arbeitsplatz nicht zu Ende bringen

(e) hat häufig Schwierigkeiten, Aufgaben und Aktivitäten zu organisieren

(f) vermeidet häufig, hat eine Abneigung gegen oder beschäftigt sich häufig nur widerwillig mit Aufgaben, die länger andauernde geistige Anstrengungen erfordern

(g) verliert häufig Gegenstände, die er/sie für Aufgaben oder Aktivitäten benötigt

(h) lässt sich öfter durch äußere Reize leicht ablenken

(i) ist bei Alltagstätigkeiten häufig vergesslich

Hyperaktivität

(a) zappelt häufig mit Händen oder Füßen oder rutscht auf dem Stuhl herum

(b) steht in der Klasse oder in anderen Situationen, in denen Sitzenbleiben erwartet wird, häufig auf

(c) läuft häufig herum oder klettert exzessiv in Situationen, in denen dies unpassend ist (bei Jugendlichen oder Erwachsenen kann dies auf ein subjektives Unruhegefühl beschränkt bleiben)

(d) hat häufig Schwierigkeiten, ruhig zu spielen oder sich mit Freizeitaktivitäten ruhig zu beschäftigen

(e) ist häufig „auf Achse“ oder handelt oftmals, als wäre er/sie „getrieben“

(f) redet häufig übermäßig viel; Impulsivität

(g) platzt häufig mit den Antworten heraus, bevor die Frage zu Ende gestellt ist

(h) kann nur schwer warten, bis er an der Reihe ist

(i) unterbricht und stört andere häufig (platzt z. B. in Gespräche oder in Spiele anderer hinein)

Ein Drittel aller betroffenen Jugendlichen hat das Glück, dass ihre Symptomatik sich im Verlauf der Pubertät verliert. Die verbleibenden zwei Drittel haben nun das Pech, sich mit etwas abfinden zu müssen, dass es in ihrem Alter nach dem offiziellen Diagnoseschlüssel nicht gibt, auch wenn sie unter teilweise starke Störungen leiden. Zu allem Überfluss bekommen sie wenig schmeichelhafte Etiketten oder diffamierende Pseudodiagnosen wie Neuropathen, Psychopathen zugedacht, wenn sie versuchen, ärztliche Hilfe für ihre Nöte zu finden. Solche Diagnosen lassen die Not bei der Beurteilung eines noch weitgehend unbekannten Krankheitsbildes im Erwachsenenalter offensichtlich werden. Antisoziales Verhalten mit beispielsweise abrupt einsetzenden Wutausbrüchen bei ansonsten unauffälligen Menschen ist oft Ausdruck einer mangelnden Steuerungsfähigkeit. Ich habe in den letzten zwei Jahren einige Erwachsene behandelt, die aus dieser Drei-Gruppen-Einteilung herausfallen, dies gilt insbesondere für betroffene Frauen, die nie unter dem Symptom Hyperaktivität litten.

Viele meiner erwachsenen Patienten weiblichen Geschlechts weisen ausdrücklich darauf hin, dass sie nie wegen besonderer Unruhe aufgefallen seien, aber dass eben irgend etwas, das sie selbst nicht definieren können, sie aus dem Kreis der anderen ausgeschlossen hat. Auffallend scheint ein Rückzug aus der Realität zu sein, der die Menschen wie Automaten funktionieren lässt. Die Beziehung dieser Kinder zu den Eltern scheint dadurch geprägt zu sein, dass sie sich den in sie gestellten Erwartungen fügen, um möglichst wenig Stress zu haben. Th. Brown wies in San Antonio, Texas, beim CHADD-Kongress 1997 darauf hin, dass vor dem 7. Lebensjahr kaum eine Chance besteht, diese Gruppe diagnostisch zu erfassen.

Wenn zu Beginn der Pubertät ein Kind sich über das dem Alter entsprechende Maß zurückzieht und im Familienkreis nur noch gereizt reagiert, wenn der Versuch gestartet wird, Tagesabläufe oder andere Planungen zu besprechen, kann das auch Ausdruck eines Aufmerksamkeitsdefizitsyndroms sein. Die Bereitschaft sich dem Rhythmus der Familie anzupassen, ist oft ganz aufgehoben und ist nicht unbedingt als Protesthaltung zu verstehen. Sie kann auch Ausdruck einer Depression im Rahmen der hyperkinetischen Störung sein, die wohl keinen Unterschied in den Geschlechtern macht. Sie sind nicht mehr in der Lage, ihre bisher gewohnten Leistungen zu erbringen. Bei den Mädchen bleibt häufiger als bei den Jungen die Situation in der Schule unauffällig, oft stellt sich sogar eine besondere Leistungsmotivation ein, um das mit guten Leistungen verknüpfte Geliebtwerden zu erreichen. Viele Frauen sagen im Rückblick, schon in der Pubertät sei ihnen ganz klar gewesen, dass sie anders als die Klassenkameraden gewesen seien. Viele verzichten dann auf Freunde, manche suchen sich andere Außenseiter zu Freunden, das Gefühl der totalen Isolation kann dadurch vermieden werden. Je höher die intellektuelle Begabung ist, desto besser sind die Chancen zu einem Schulabschluss zu kommen, obwohl durch Depression und Konzentrationsstörung viele Möglichkeiten nicht nutzbar sind. Wenn zusätzlich eine Teilleistungsstörung zum Beispiel in Form einer Lese- und Rechtschreibschwäche oder einer Rechenschwäche vorhanden ist, wird diese gelegentlich erst in den oberen Klassen Probleme machen, wenn die Lehrer der Meinung sind, nun sei die Schonfrist für Schusseleien vorbei. Eine andere sehr wenig beachtete aber sehr das Leistungsvermögen beeinträchtigende Schwierigkeit ist die Gewichtung von Wichtig oder Unwichtig. Für viele dieser Menschen scheint eine solche Beurteilung nicht möglich. Dies ist ein Grund, warum sie sich bei den Lernanforderungen mit Nebensächlichkeiten zu lange beschäftigen, die wesentliche Aufgabe jedoch nicht bearbeiten. Gerade wenn die Eltern, späteren Partner oder Arbeitgeber erwarten, dass jemand aufgrund seiner Lebenserfahrung und Ausbildung in der Lage sein müsse, seinen Tagesablauf oder Arbeitsablauf so zu planen, dass auf jeden Fall in der zur Verfügung stehenden Zeit die wichtigen Dinge erledigt sind, kommt es so zu Missverständnissen. Dieses Problem ist aus meiner Sicht bei den Hyperaktiven deutlicher ausgeprägt als bei den Unaufmerksamen.

Das Selbstvertrauen der meisten Betroffenen ist durch viele negative Erfahrungen nicht ausreichend stabil, oft verstehen sie ihre Versäumnisse selbst nicht. Je länger dieser Zustand andauert, desto weniger trauen sie sich auch selbst zu. Bei Jugendlichen sind dann Schul- und Lehrvertragsabbrüche angesagt, bei Erwachsenen Stellenwechsel und Arbeitslosigkeit. Viele finden außerhalb der Familie keine Beziehungen, sie bleiben auf die Familie angewiesen, obwohl sie sich dort auch nicht wohl fühlen. Die täglichen Kleinkriege verbunden mit heftigen – den Außenstehenden überhaupt nicht einfühlbaren – Wutausbrüchen intensivieren das Gefühl wertlos zu sein, sehr häufig werden Selbstmordgedanken entwickelt.

Nach der Schul- und Lehrzeit kann es zu einer Beruhigung kommen, ein gewisses Sich-Verzetteln ist dann ein Restsymptom, das für den Betroffenen und die Umgebung mehr den Charakter einer lästigen Eigenart eines Menschen darstellt. Häufig gelingt es nicht, Termine einzuhalten oder sich selbst die Erfüllung bestimmter Aufgaben abzufordern. Bei Frauen stapeln sich beispielsweise angefangene Näh- und Stricksachen, die Wäsche wächst zu einem unüberschaubaren Berg an. Bei den Berufstätigen verstreichen Termine, die sogar exsistenzbedrohende finanzielle Folgen haben können, ohne das sich der Antrieb einstellt, endlich den geforderten Arbeitsbeitrag zu liefern. Diese Menschen können ein sehr harmonisches und ausgefülltes Leben führen, wenn es ihnen gelingt, einen Partner zu finden, der ihnen in zurückhaltender Weise den Weg weist, die Amerikaner verwenden das Wort Coaching, das ja heute in aller Munde ist, weil ein Sportler ohne guten Coach nichts werden kann. Anders sieht die Sache aus, wenn sich zwei Menschen treffen, die in der gleichen Weise schnell denken, sogar die Gedankensprünge des Partners nachvollziehen können, aber schließlich an der Bewältigung des Alltäglichen scheitern, weil beide planlos sind. Gerade Frauen in solchen Beziehungen sind oft froh, wenn sich Nachwuchs ankündigt, weil sie der furchtbaren Routineverpflichtung in einem Beruf mit festen Arbeitszeiten und umschriebenen Aufgaben entgehen können. Die Begeisterungsfähigkeit, die viele nicht Hyperaktive auch haben, lässt sie die Versorgung des Kindes in den rosigsten Farben träumen, die tatsächliche Steigerung des Selbstwertgefühls durch die anfängliche enge Beziehung zu einem Säugling ist nicht zu unterschätzen.

Die Belastung durch das Kind führt bei jedoch bei diesen Frauen auf Dauer leichter zu einer Depression, so wie sie auch gehäuft stärker unter dem prämenstruellen Syndrom leiden. Das Gefühl nur mit sich selbst beschäftigt zu sein, ihre innere Unordnung vor der Umgebung verbergen zu müssen, ist so intensiv, dass mit fortschreitendem Alter und zunehmenden Aufgaben diese Thematik fast das gesamte Denken bestimmt. Die äußere Unordnung fällt in Form von Bergen unerledigter Papiere oder ungebügelter Wäsche auf. Das Drama nimmt dann seinen Lauf, weil ja auch recht häufig Kinder von der Störung betroffen sind. Der mangelnde Überblick wird für Mutter und Kinder zu einem nicht zu bewältigenden Problem, weil die Grenzen nicht klar gesetzt werden. Diese Kinder können so auch in ihrer Welt nicht den Halt finden, den sie gerade, wenn sie betroffen sind, bräuchten. Bei allen guten Ratschlägen zur Kindererziehung steht die Selbstdisziplin des Erwachsenen an erster Stelle, aber das ist das Dilemma, dass auch nur wenige Eltern es wirklich schaffen, mit sogenanntem eisernen Willen eine eiserne Ordnung herzustellen — und wehe dem, der sie zerstört, der kennt nämlich den Einsatz nicht, der dafür vorher geleistet worden ist.

Der sich zuspitzende Konflikt mit dem Kind ist oft die erste Möglichkeit, Hilfe zu suchen. Wenn die Familie großes Glück hat, wird diese Problematik als Ausdruck einer Hirnstoffwechselstörung erkannt, die sich auf mehrere Arten behandeln lässt. Meist jedoch wird das Verhalten des Kindes als logische Folge einer Überforderung der Mutter bei der Erziehung angesehen oder als Ausdruck einer sicher durch die Überlastung bestehenden Paarproblematik eingeordnet. Oft ist die Mutter schon in einer tiefen Depression und kann sich deshalb mit ihrem Problemen auch nicht mehr darstellen, weil sie ja nicht weiß, was die Henne und was das Ei ist. Nach meiner Erfahrung gelingt es den betroffenen Frauen erst nach einer längeren Phase der Vertrauensbildung in einer Psychotherapie zu akzeptieren, dass nicht nur ihr Kind betroffen ist. Betroffene Männer suchen erst dann Hilfe, wenn Partnerschaften endgültig gescheitert sind oder die Diagnose bei den Kindern zum Vergleich mit eigenen Schwierigkeiten in der Kindheit Anlass gibt.

Schuldgefühle sind sicher die Ursache dieses Ausblendens von eigenen Schwierigkeiten, als wenn sich jemand aussuchen könnte, welche guten und schlechten Eigenschaften er seinem Kind weitergeben möchte. Oft ist aber auch dieses Verhalten so in der Gefühlswelt verankert, weil die Mutter oder der Vater in der Generation davor auch schon so waren. Die Möglichkeit, an diesen Problemen etwas ändern zu wollen, wird nicht phantasiert. Die Tatsache, dass diese Änderung des Hirnstoffwechsels eine vererbbare Störung ist, die nicht mit der Pubertät beendet ist, ist zu wenigen bekannt, als dass es schon zum diagnostischen Allgemeingut gehört. Wenn dann noch eine Frau niemals in ihrer Kindheit durch Zappeligkeit aufgefallen ist, dann sind die Chancen der Feststellung dieser Diagnose nur noch da, wenn sich jemand sehr intensiv mit diesem Krankheitsbild beschäftigt hat. Frauen berichten eher, dass sie in der Kindheit einen gewaltigen Dickkopf hatten, dass sie unangemessen stark unter kleinen Ungerechtigkeiten litten. Viele heiraten recht früh, um mit einem Partner eine größere Freiheit zu erreichen, als sie ihnen in der Primärfamilie möglich war.

Heute hat sich das Erziehungsverhalten sehr gewandelt, die Möglichkeiten eigenwillig zu sein sind viel größer, weil die Eltern viel liberaler sind. Die Erwartung an das Kind im Hinblick auf die Verwirklichung von Zukunftsperspektiven sind andererseits so intensiv geworden, dass sich Eltern sicher eher einen außerfamiliären Rat geben lassen, wenn sie das Gefühl haben, sie kommen im Umgang mit dem Kind nicht zurecht. Früher hatten Mädchen keine Wahl, wenn sie nicht den Ansprüchen der Eltern genügten, waren sie schnell in einer Ausbildung unter ihrem eigentlichen intellektuellen Niveau, weil Mädchen ja sowieso heiraten. Sie fühlen sich, gerade wenn sie aus kinderreichen Familien stammen, wie das fünfte Rad am Wagen, wenig beachtet, wenig gefördert, was zu den schon öfters erwähnten Selbstzweifeln führt.

Ich vermute, dass ein Teil der als Depression in den Wechseljahren diagnostizierten Frauen, eher sehr selbstdisziplinierte, leistungsorientierte Menschen sind, die nicht gelernt haben, ihrer Vielseitigkeit Grenzen zu setzen, weil sie stets auch noch von jeder Aufgabe so begeistert waren, dass die körperliche und seelische Belastbarkeit für sie nicht zur Diskussion stand. Die Suche nach Anerkennung treibt sie zu ungewöhnlichen Leistungen, aber oft wird auch von einem Gefühl des Nebensichstehens berichtet, so dass eine tatsächliche Würdigung ihrer Leistung nicht von ihnen selbst wahrgenommen werden kann. Wie schon oben erwähnt, kommt wieder die Neigung zur extremer Selbstbetrachtung ins Spiel, die dazu führt, dass die eigene Einschätzung der Leistung, die meist negativ ist, im Vordergrund bleiben kann. Während sich andere Menschen an ihren Leistungen erfreuen können, bleiben den Betroffenen letzten Endes nur Selbstzweifel und eine Erschöpfungsreaktion. In diesem Fall wäre eine solche Depression nicht nur Ausdruck sinkender Hormonspiegel.

Eine feste Vorstellung von dem, was der Zappelphillip als Erwachsener darstellen muss, verhindert, dass Menschen, die an die gesellschaftlichen Vorstellungen von Ordnung angepasst sind, wegen ihrer Konzentrationsstörungen oder Schlafstörungen die geeignete Hilfe finden können. Unter den Perfektionisten beiderlei Geschlechts sind sicher eine Reihe Betroffener, die eine geradezu fanatische Ordnungsliebe entwickelt haben und damit in nicht zu unterschätzendem Ausmaß die Familie und die Freunde tyrannisieren. Sie sehnen sich nach strenger Ordnung, weil sonst für sie alles im Chaos versinkt. Die Schlafstörungen sind eher gekennzeichnet von häufigem Aufwachen als dem bei psychisch Kranken mit Depressionen bekannten Wachliegen und Zwang zum Grübeln.

Gerade die nicht körperlich unruhigen Menschen lieben den Rückzug in die totale Ruhe, um zu sich selbst zu finden. Ihre Ablenkbarkeit verhindert ein solches sich Sammeln in Gegenwart anderer. In Großraumbüros sind diese Menschen nicht arbeitsfähig. In Gruppen erleben sie häufig eine nicht zu bremsende Neigung, jedem ins Wort zu fallen, alle Themen zu kommentieren und sich mit diesem Verhalten nicht nur Freunde zu machen, doppelter Anlass Gesellschaften zu meiden.

Das Bedürfnis, nicht gestört zu werden, kann sich auch nach der Pubertät bei zunächst körperlich unruhigen Kindern entwickeln, was meiner Meinung nach zu dem Missverständnis beigetragen hat, dass das hyperkinetische Syndrom eine reine Erkrankung des Kindesalters ist. Ein Mensch, der sich gern zurückzieht, stört seine Umgebung nicht. Für die Betroffenen heißt das auch, dass sie nun den Anspruch auf Verständnis verloren hat, denn die bisherige Störung existiert für Außenstehende nicht mehr, dies war schließlich die Störung der Ruhe der Anderen. Nicht von dieser Krankheit Betroffene vermögen nicht nachzuvollziehen, wie quälend die verbleibende innere Unruhe ist. Unter den Haschischkonsumenten sind viele, die die entspannende Wirkung als eine Wohltat empfinden, die sie sich so oft wie möglich gönnen. Leider führt diese Art der Selbstbehandlung zu psychischer Abhängigkeit und Depression mit Antriebslosigkeit. Das Rauchen hat ebenfalls eine solche Wirkung, über diese Wirkung des Nikotins wurde vor kurzem in einem angesehenen englischen Blatt berichtet, beim Chadd Kongress wurde schon von Behandlungen mit Nikotinpflaster oder Nicorette berichtet. In unserem Vereinsmitteilungsorgan hatte ich schon 1994 auf diesen mir offensichtlich erscheinenden Zusammenhang hingewiesen. Der Alkohol ist ebenfalls ein Mittel, die Unruhe und Spannung zu bekämpfen, bei Frauen deutlich weniger als bei Männern.

Nach diesem sicher recht anstrengenden Ausflug in den Alltag der Diagnostik ist ihnen hoffentlich klar geworden, dass die am Anfang gezeigte Einteilung in drei Gruppen auf manche Menschen nicht zutrifft. Ich habe bei meiner Arbeit eher den Eindruck gewonnen, dass gerade Frauen sehr wohl unter Impulsivität ohne begleitende Hyperaktivität leiden. Diese Betroffenen müssten dann eine neue Gruppe bilden, bei denen Symptome aus der Gruppe Unaufmerksamkeit mit Symptomen der Impulsitivität kombiniert sind. Diese Schwierigkeit macht eine Diagnosestellung durch Unerfahrene unmöglich. Zum jetzigen Zeitpunkt ist eine verbindliche Formulierung diagnostischer Kriterien nicht sinnvoll. Es handelt sich eher um das Zusammenfügen eines Puzzles, bei dem man nach dem ersten Verdacht nach weiteren Anhaltspunkten suchen muss. Dazu sollte man wissen, wonach man fragt, was nur der kann, der sich wirklich mit der Symptomatik auskennt. S. Goldstein hat in seinem Vortrag in San Antonio hervorgehoben, dass es nicht unbedingt die einzelnen Symptome sind, sondern auch die Schwere der Symptome, die an diese Diagnose denken lässt.

Wichtige Punkte im diagnostischen Gespräch :

1. Momentane Beschwerden
2. Kindheit und Jugendzeit
3. Gesundheit
4. Momentane Beschäftigung
5. Partnerschaftsbeziehungen
6. Herkunftsfamilie
7. Soziales Umfeld
8. Vorausgegangene Behandlungen
9. Mißbrauch von Alkohol, Medikamenten und Drogen

Viele Patienten sind sehr misstrauisch, ob ich wohl geeignet bin, ihre Probleme zu verstehen, bisher sind sie ja auch immer missverstanden worden. Da ich jedoch aus eigener Anschauung weiß, wie lange ich gebraucht habe, um eigene Narkoseunverträglichkeiten in diesem Rahmen zu verstehen oder mein plötzlich ausbrechendes, gesteigertes Interesse an einer Situation als das auch von Frau Neuhaus beschriebene Superinteresse mit einem Namen belegen zu können, kann ich diese Befürchtungen schnell zerstreuen. Gerade dieses für Außenstehende nicht einfühlbare Vermögen, mit unerhörter Energie ein Ziel zu verfolgen, macht diese Personengruppe sehr erfolgreich, wenn sie Themen bearbeiten, an denen sie Interesse haben.

Bei der Diagnosestellung ist es wichtig, sich klarzumachen, dass es sich um eine Hirnstoffwechselstörung handelt, die Menschen mit sehr verschiedenen Charakteren betrifft. Es kann deshalb nur Parallelen zwischen Betroffenen geben. Es gibt noch keinen Test, weder einen psychologischen noch einen medizinischen, der das Vorliegen der Störung beweist, wie es bei anderen Erkrankungen wie beispielsweise der Zuckerkrankheit ist, wo Abweichungen vom Normbereich durch veränderte Blutzuckerspiegel leicht nachweisbar sind.

Das Problem bei der Diagnosestellung besteht außerdem darin, dass bisher alle Untersuchungen einen Schwerpunkt auf eine Symptomatik gelegt hat, die in Form von Hyperaktivität im Kindesalter bekannt geworden ist, der mehr unaufmerksame Typus hat sich weitgehend der Einordnung entzogen, so dass bei prospektiven Untersuchungen, (bei diagnostizierten Kindern wird der Verlauf im Erwachsenenalter nochmals kontrolliert), eine erheblich höhere Anzahl von Menschen als weiterhin betroffen eingeordnet werden, als wenn rückblickend die strengen Diagnosekriterien der früheren Diagnoseschlüssel verwendet werden, wo dann erstaunlicherweise 8% der ehemals betroffenen Kinder noch als Erwachsene als behandlungsbedürftig eingestuft werden.

Die Therapie der Wahl umfasst bei diesen Menschen sicher sowohl eine medikamentöse als auch eine psychotherapeutische Behandlung. Die innere Umstellung durch Medikamente verhilft vielen Betroffenen erstmals zu einer Selbstkontrolle, die für manche wie eine Revolution ist, weil es ihnen im Umgang mit ihrer Umgebung vollkommen neue Perspektiven eröffnet. Auch die Wahrnehmung des gewohnten Umfeldes wird präziser, die Selbstzweifel bessern sich, weil plötzlich auch die Unzulänglichkeiten anderer Menschen auffallen. Der Hang, sich an Diskussionen ärgerlich festzubeißen, lässt nach. Die Schuldgefühle sind nicht mehr so erdrückend, weil auch die sogenannten Normalen ganz offensichtlich Fehler haben. In einer begleitenden Psychotherapie können die alten Verletzungen besprochen werden, die bisherige Lebensplanung, auch Entgleisungen, erscheint nun in einem neuen Licht, das zulässt, sich selbst besser anzunehmen, sich mit den eigenen Unzulänglichkeiten auszusöhnen.

Nach meinen Erfahrungen ist es sehr schwierig, die medikamentöse Einstellung vorzunehmen, da bei Erwachsenen das Hirnstoffwechselgeschehen offensichtlich noch komplexer ist als bei Kindern, gelegentlich bedarf es einer längeren Suche nach einem geeigneten Medikament. Im Gegensatz zur Behandlung mit einer Substanz, wie es im Kindesalter bevorzugt wird, scheint mir eine Kombinationsbehandlung im Erwachsenenalter sehr viel erfolgversprechender zu sein. Gerade die behandlungswilligen Erwachsenen haben ja schon eine ausgeprägte Problematik mit Depressionen und Suchtmittelabhängigkeiten, die die Aussichten auf eine Besserung ohne begleitende spezifisch ausgerichtete Medikation wenig erfolgreich erscheinen lassen. Das von Döpfner entworfene Therapieschema ist auch in abgewandelter Form auf die Betreuung Erwachsener anzuwenden.

Therapiekonzept in Anlehnung an Döpfner:

1. Aufklärung und Beratung

a) Aufklärung der Angehörigen, Eltern, Großeltern und anderer Bezugspersonen über Symptomatik, Verlauf und Prognose der Störung. Beratung der Familie hinsichtlich Methoden der Verhaltenssteuerung.

b) Aufklärung des Betroffenen über die Störung in angemessener Weise. Besprechen Sie die Auffälligkeiten, die Sie selbst während der Diagnostik beobachten konnten. Anleitung des Betroffenen zur Selbstbeobachtung.

c) Beratung der Arbeitgeber und Lehrherren hinsichtlich adäquater Beschulung und pädagogischer Strategien in der Berufsausbildung und Arbeitstelle soweit möglich.

2. Psychotherapie und psychosoziale Interventionen, soweit indiziert

a) Familientherapie bei Störungen der Familienbeziehungen.

b) Einzel- und/oder Gruppenpsychotherapie zur Verminderung von geringem Selbstwertgefühl und/oder Problemen mit Gleichaltrigen.

c) Soziales Kompetenztraining bei sozialen Kompetenzdefiziten (einschließlich Förderung der Empathie-Fähigkeit) und kognitive Therapie bei Aufmerksamkeitsstörungen und Impulsivität.

d) Elterntraining zur Entwicklung angemessener und konsistenter Grenzsetzungen und Verhaltensmodifikationsprogramme zur Verminderung von Verhaltensstörungen in der Familie.

3. Medikamentöse Therapie zur Verminderung der Symptomatik im gesamten sozialen Umfeld.

Hyperkinetisches Syndrom im Erwachsenenalter

(leicht geänderter Text aus “ Was nun “ Ausgabe 2/ 1994)

Im deutschen Ärzteblatt wurde in Heft 4 (1994) Limmericks veröffentlicht, einer davon enthält alles, was aus kinderärztlicher Sicht leider gelegentlich das Einzige ist, was Pädiater zu diesem Thema sagen.

Ein Vater sorgt sich in Kappeln

„mein Sohn Philipp neigt zum Zappeln “

doch sein Pädiater

rät: “ Mein lieber Vater

der wirkt sich bestimmt noch berappeln. “

So hilfreich es oft ist, einer Situation die Dramatik zu nehmen, so häufig ist es der Fall, dass Eltern sich nicht ernst genommen fühlen, weil sie den Eindruck haben, “ er “ will sich gar nicht berappeln. Um zumindest das Verständnis zwischen Eltern und Kindern zu verbessern, veranstaltete die Münchner Gruppe einen Abend zum Thema hyperkinetisches Syndrom im Erwachsenenalter. Die Diskussion wurde durch einen Vortrag über neuere wissenschaftliche Erkenntnisse von mir vorbereitet. Gerade die Tatsache, dass ich als Nervenärztin mit dem Problem in Familienkreis konfrontiert bin, hat mir zu einer anderen Sicht der Erkrankung verholfen, als mir das beim nur beruflichen Umgang mit Betroffenen möglich gewesen wäre. Während meiner Ausbildungsjahre wusste ich zwar, dass es dieses Krankheitsbild gibt, wann aber bei Erwachsenen an diese Diagnose gedacht werden sollte, war mir nicht geläufig. Jetzt besitze ich eine andere Sensibilität und höre bei Schwierigkeiten mit Konzentration und ungezügelter Impulsivität in anderer Weise zu.

Mir erschien es in der Elterngruppe besonders wichtig zu sein, sich von der Vorstellung zu lösen, dass nur unsere Kinder in Schwierigkeiten stecken. Wir als Eltern wissen ebenfalls, was es bedeutet, sich nicht konzentrieren zu können, seine Gefühle nur mühsam unter Kontrolle zu halten, aber wir haben oft eine lange Routine im Umgang mit unseren Problemen; wir können unsere Symptome besser verstecken. In dem Moment, wo Eltern sich damit auseinandersetzen, dass auch sie zu dem Kreis der Betroffenen gehören, ist wieder ein verständnisvoller Umgang im Familienkreis möglich. Schon allein die Frage: “ Was soll aus dem Kind werden? “ muss nicht mehr so dramatisch gestellt werden, weil die meisten Erwachsenen trotz aller Schwierigkeiten und Umwege noch zu einer erfolgreichen Lebensgestaltung gefunden haben.

Über Jahrzehnte wurde die Hyperaktivität als das entscheidende Symptom des hyperkinetischen Syndroms angesehen. Daraus ergab sich der folgenreiche Irrtum, dass sich mit der Pubertät diese Krankheit „auswächst“, weil zu dieser Zeit häufig ein Symptomwandel einsetzt, bei dem sich vor allem die motorische Unruhe verliert. Betroffene Kinder werden oft sogar intolerant gegen die Zappeligkeit jüngerer Geschwister. Ungefähr ein Drittel der Kinder hat eine so geringe Restsymptomatik, dass sie ein unauffälliges Leben führen, bei den übrigen Jugendlichen stehen Konzentrationsschwierigkeiten und mangelnde Impulskontrolle im Vordergrund. Aus dieser Fehleinschätzung scheint sich auch der Trugschluss zu nähren, dass sich zu dieser Zeit der Stoffwechsel und damit auch der Hirnstoffwechsel so verändert, dass eine weitere Gabe der oft unabdingbar notwendigen Behandlung mit Ritalin nicht mehr zu vertreten sei, weil sich nun eine Suchtgefährdung für den Jugendlichen oder jungen Erwachsenen entwickeln könne. Diese Theorien stammen aus einer Zeit, zu der es nicht möglich war, den Hirnstoffwechsel so zu untersuchen, dass man sich eine Vorstellung von der Wirkweise bestimmter Substanzen machen konnte. Viele Ärzte nehmen von diesen neueren Erkenntnissen wenig Notiz und wählen den aus ihrer Sicht einzigen richtigen Weg, um eine spätere Suchtentwicklung zu verhindern. Dabei wird schlicht übersehen, dass es bisher keinen einzigen bewiesenen Fall von Ritalin- Abhängigkeit bei einem Kind oder Erwachsenen gegeben hat, wie sogar in einer früheren Fernsehsendung Prof. Dr. Egger, der Spezialist für Diätbehandlungen ist, ausdrücklich betonte. Oft wird so eine unnötige Überforderung des betroffenen Patienten hingenommen, andere Therapiemaßnahmen sind wegen mangelnder Kooperation zum Scheitern verurteilt. Die meisten der Jugendlichen und Erwachsenen, die stark betroffen sind, verweigern sich notwendigen Aussprachen, angefangene Ausbildungen werden abgebrochen, in der Schule oder am Arbeitsplatz erlittene Kränkungen werden nicht berichtet, weil die Frustrationsbewältigung erheblich eingeschränkt ist. Eine Mutter berichtete, sie habe einige Tabletten aufgehoben, um eine Reserve für dringend erforderliche Gespräche zu haben, denn ohne eine vorherige Gabe von Ritalin sei an eine Klärung von Problemen nicht zu denken. Dieser Mangel an Bereitschaft zur Klärung von Schwierigkeiten und die Neigung zu plötzlichen, uneinfühlbaren Wutausbrüchen führt zu großen Problemen im zwischenmenschlichen Bereich Erwachsener. Das HB – Männchen aus der Zigarettenwerbung ist für mich ein gutes Beispiel dafür, dass das Verhalten eines Menschen mit hyperkinetischem Syndrom durchaus bekannt ist. Der gute Rat, zur Zigarette zu greifen, mag einen Erfahrungswert darstellen ; schließlich ist Nikotin diejenige legale Droge, die dem Hirnstoffwechsel am schnellsten zur Verfügung steht und damit zu einer Aktivierung bestimmter Hirnareale beiträgt. Offensichtlich ermöglicht dies den Betroffenen, ihre Ruhe wiederzufinden, dies ist jedoch eine Spekulation meinerseits, es soll auch nicht als Ermunterung zum Nikotinmissbrauch aufgefasst werden, denn bei Nikotin ist die Entstehung einer Gewöhnung längst bekannt, während sie bei Ritalin nicht gefunden werden konnte. Die Behauptung, es diene dem Einstieg zur Drogensucht, ist ebenfalls unbewiesen ; im Gegenteil konnte durch neuere Untersuchungen gezeigt werden das ausreichend gut behandelte Personen weniger zu Drogen, Alkohol und kriminellen Handlungen neigen, als wenig behandelte oder unbehandelte Kinder. Statistische Untersuchungen wurden in Kanada und in Deutschland u. a. in der Würzburger Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie von Prof. Trott und in Berlin von Frau Prof. Lehmkuhl und Herrn Dr. Huss durchgeführt.

Inzwischen ist es der Forschung gelungen, Medikamente zu entwickeln, deren Wirkstoffe auch die Symptome der HKS bessern. Wahrscheinlich ergibt sich in Zukunft daraus eine mit weniger Ängsten verbundene Therapie. Gerade auch bei den betroffenen Erwachsenen ist eine solche Aussicht auf Hilfe durch Medikamente sehr wichtig, weil viele in ihrem Selbstwertgefühl so sehr Schaden genommen haben, dass sie sich aus eigenem Antrieb nicht mehr helfen können. Da auch Frauen betroffen sind, die wiederum betroffene Kinder haben können, kommt es in solchen Familien gelegentlich zu dramatischen Zuspitzungen, weil Mütter den Belastungen nicht mehr mit der stets notwendigen Gelassenheit begegnen können. Die Umgebung und in die Familie versteht nicht, wie es zu solchen dramatischen Situationen kommen kann und es entstehen so Schuldzuweisungen, die die Unfähigkeit, Kinder zu erziehen, ganz in den Vordergrund rücken. Oft zerbrechen Familien, weil niemand in der Lage ist, die wirkliche Ursache der Störung zu erkennen und zu behandeln.

Tipps für Eltern

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