Position des Bundesministeriums für Gesundheit zur Anwendung von Methylphenidat bei der Behandlung des Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitätssyndroms (ADHS)
1. Das ADHS ist keine „Modeerkrankung“, sondern kann bei 2-10 % v. a. der Kinder und Jugendlichen, aber auch bei Erwachsenen, auftreten. Es handelt sich hierbei um ein komplexes Krankheitsbild, das nach derzeitigem Stand der medizinischen Wissenschaft durch Störungen in der Informationsverarbeitung des Gehirns (Dopaminstoffwechsel) verursacht ist. Die Diagnose erfordert besondere Sorgfalt und fachspezifische Kenntnisse, um andere Ursachen (organische Schäden, Störungen im Sozialverhalten, Entwicklungsstörungen, Intelligenzminderung, Aktuelle Lebensbelastungen) auszuschließen.
2. Methylphenidat ist nach dem Stand der medizinischen Wissenschaft für die Behandlung des ADHS geeignet. Dabei sind in den letzten Jahren in der Bundesrepublik Deutschland spürbare Fortschritte erzielt worden, die für viele Patienten und ihre Angehörigen z.T. gravierende positive Auswirkungen auf das tägliche Leben mit sich gebracht haben. Diese Fortschritte sind zu begrüßen.
3. Es besteht national und international in Fachkreisen Übereinstimmung, dass der Einsatz von Methylphenidat nur im Rahmen einer multimodalen Therapie sinnvoll ist, die neben einer sorgfältigen Diagnose auch die Beratung der Eltern und Angehörigen sowie psychotherapeutische und psychosoziale Behandlungs- und Betreuungsmaßnahmen der Patienten einbezieht. Folgerichtig enthalten auch die Fachinformationen für die Fertigarzneimittel Ritalinâ und Medikinetâ einen entsprechenden Hinweis.
4. Methylphenidat wirkt amphetaminartig und führt letztlich zu einer Konzentrationserhöhung von Dopamin im Gehirn. Dies wird als Voraussetzung und Predictor für das Missbrauchspotential von Substanzen angesehen. Aus diesem Grund wurde Methylphenidat den internationalen Suchtstoffübereinkommen unterstellt. Eine zusammenfassende Bewertung der vorliegenden Studien zu den prädictiven Parametern (Kollins S.H, MacDonald E.K., Rush C.R. : Assessing the abuse potential of methylphenidate in nonhuman and human subjects A review. Pharmacology, Biochemistry and Behaviour 68, 2001:611-627) kommt ebenfalls zu dem Schluss, dass Methylphenidat prinzipiell ein Missbrauchspotential hat. Das reale Ausmaß des Missbrauchs ist jedoch derzeit niedriger, als es die Substanzeigenschaften vermuten lassen. Unter den Bedingungen einer qualifizierten multimodalen Therapie des ADHS besteht nach ersten Ergebnissen einer vom Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte geförderten Studie nicht die Gefahr, dass die behandelten Kinder einem erhöhten Missbrauchs- und Abhängigkeitsrisiko ausgesetzt sind. Allerdings sind eine Reihe wissenschaftlicher Fragestellungen, wie die der Langzeitwirkung von Methylphenidat, noch unbefriedigend beantwortet.
5. Nach ersten Untersuchungen von Verordnungsdaten und sich häufenden Einzelberichten muss vermutet werden, dass bei der Anwendung von Arzneimitteln mit Methylphenidat der Stand der medizinischen Wissenschaft nicht immer ausreichend Beachtung findet. Das äußert sich beispielsweise in den Fachrichtungen der verschreibenden Ärzte. So sind nach der Erhebung in einem Apothekenrechenzentrum und der Befragung von 200 Referenzapotheken an den Verschreibungen für Methylphenidat mit ca. 25% Hausärzte beteiligt, die in aller Regel die Erstverschreibung vornehmen. Besorgniserregend sind auch Berichte von erfahrenen Klinikern, wonach bei einem nicht geringen Teil der ihnen vorgestellten Patienten unter Methylphenidat die Anwendung dieses Arzneimittels nicht indiziert war.
6. Vor diesem Hintergrund ist die Verbrauchsentwicklung von Methylphenidat, die von 1993 bis 2001 auf das 20-fache von 34 kg auf 639 kg angestiegen ist und sich bekanntlich in den beiden letzten Jahren jeweils verdoppelt hat, auch kritisch zu bewerten. Die Tatsache, dass derzeit insgesamt noch von einer quantitativen Bedarfsunterdeckung beim Einsatz von Methylphenidat zur Behandlung des ADHS in Deutschland auszugehen ist, widerspricht nicht der Frage, ob gleichzeitig Fehlverordnungen vorliegen.
7. Ausgehend von der in der Literatur diskutierten Prävalenz von ADHS von 2 bis 10 % ist ein weiterer Verbrauchsanstieg bei Methylphenidat in der Bundesrepublik Deutschland zu erwarten. Gerade deshalb ist es erforderlich, jetzt alle erforderlichen Anstrengungen zu unternehmen, damit bei der Anwendung dieses hochpotenten Wirkstoffs der Stand der medizinischen Wissenschaft eingehalten wird.
8. Die Drogenbeauftragte der Bundesregierung hat deshalb am 24. Oktober 2001 mit Experten verschiedener Fachgebiete (Vertreter der Kinderärzte, der Kinderpsychiater, der Eltern, der Arzneimittelkommissionen der Ärzte und Apotheker, der Wissenschaft und des schulischen Bereichs) die Gesamtproblematik erörtert. Im Nachgang wurde zwischenzeitlich eine Reihe konkreter Arbeitsschritte mit folgenden Zielen eingeleitet:
(1) Einführung fachspezifischer Mindestanforderungen als Voraussetzung für die Erstverschreibung von Methylphenidat in Abstimmung mit der Bundesärztekammer,
(2) Verpflichtung zur Einhaltung abgestimmter Leitlinien zur Diagnostik und Behandlung des ADHS,
(3) Aufbau einer systematischen Analyse der Verordnungsdaten über Methylphenidat auch in Korrelation mit den Indikationenstellungen,
(4) Einbeziehung der Bestimmung der Prävalenz des ADHS in den vom Robert-Koch-Institut vorbereiteten Kinder- und Jugendgesundheitssurvey sowie
(5) Aufbau kooperierender Versorgungsstrukturen (Kompetenznetzwerke ADHS).
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